«Рак не приговор»: как изменились стандарты лечения онкологии за последние 5 лет

Онкология является одной из самых быстро развивающихся областей медицины XXI века. Около 35% всех одобрений международно признанного регулятора — U.S. Food and Drug Administration (FDA) — приходится именно на область онкологии. Ежегодно FDA одобряет около 15–20 новых лекарственных препаратов и 40–60 новых показаний или методов лечения рака. Это примерно 3–5 регуляторных одобрений в месяц, то есть практически каждую неделю в онкологии появляется что-то новое уже на финальном этапе внедрения в клиническую практику. При этом за пределами регуляторных решений остаётся огромный пласт фундаментальных и клинических исследований. Поэтому можно уверенно утверждать, что лицо современной онкологии меняется практически ежегодно.

В этой статье я попытался суммировать ключевые изменения последних пяти лет, которые заметно продвинули вперёд лечение злокачественных опухолей.

Широкое внедрение конъюгатов «антитело-цитостатик»

В 1970–1990-е годы лекарственная терапия злокачественных опухолей развивалась главным образом за счёт появления новых цитостатиков, то есть классической химиотерапии. В 2000–2010-е годы научные журналы были заполнены публикациями о таргетной терапии — препаратах, воздействующих на конкретные молекулярные механизмы роста опухоли. Оба этих класса противоопухолевых препаратов имеют свои преимущества и ограничения. К преимуществам классической химиотерапии, которая активно применяется и сегодня, относится относительно высокая вероятность клинического ответа. Однако её недостатком является низкая избирательность действия, что приводит к повреждению здоровых тканей и развитию побочных эффектов.

Таргетная терапия, напротив, действует высокоселективно и обычно вызывает меньше токсичности. Однако её применение требует предварительного выявления молекулярной «мишени» с помощью генетических или иммуногистохимических исследований, а такие мишени присутствуют далеко не во всех опухолях.

Конъюгаты «антитело-цитостатик» объединяют преимущества этих двух подходов. В подобных молекулах антитело распознаёт рецептор, широко представленный на поверхности опухолевых клеток, например белок TROP-2. На другом конце молекулы находится цитотоксический компонент, который высвобождается внутри опухолевой клетки после связывания антитела с рецептором. Таким образом препарат доставляет химиотерапию непосредственно в опухолевую клетку, повышая эффективность и снижая системную токсичность.

Сегодня такие препараты, как Trastuzumab deruxtecan, Datopotamab deruxtecan и Enfortumab vedotin, уже заняли важное место в клинических рекомендациях по лечению рака молочной железы, лёгкого, мочевого пузыря и ряда других опухолей. Основным ограничением остаётся высокая стоимость инновационных препаратов, однако эффективность этих подходов делает их одним из ключевых направлений современной онкологии.

Применение иммунотерапии в предоперационном этапе лечения.

В процессе эволюции опухоль приобретает способность скрываться от иммунной системы. Препараты группы ингибиторов контрольных точек иммунитета позволяют «выключить» этот механизм и снова сделать опухолевые клетки видимыми для иммунитета. За открытие механизмов иммунного ускользания и разработку соответствующих препаратов в 2018 году была присуждена Нобелевская Премия в области медицины и физиологии. Наиболее эффективно иммунотерапия работает в так называемых «иммунологически горячих» опухолях, микросреда которых содержит большое количество иммунных клеток. К таким опухолям относятся меланома кожи, рак почки, некоторые подтипы рака лёгкого и отдельные формы колоректального рака.
  

На первых этапах внедрения иммунотерапии её применяли преимущественно при метастатическом заболевании, когда целью лечения является контроль болезни и продление жизни. Однако за последние годы проведён ряд исследований, показавших эффективность иммунотерапии в предоперационном лечении локализованных и местно-распространённых опухолей. В этих исследованиях было продемонстрировано значимое увеличение частоты полного излечения. Ключевая идея заключается в том, чтобы «обучить» иммунную систему распознавать опухоль, пока она ещё присутствует в организме. После хирургического удаления опухоли иммунная система продолжает распознавать и уничтожать оставшиеся опухолевые клетки, предотвращая рецидив заболевания.
  

В некоторых случаях эффект может быть настолько выраженным, что опухоль полностью регрессирует и хирургическое удаление функционально важного органа становится необязательным. Например, иммунотерапия при микросателлитно-нестабильном раке прямой кишки позволяет избежать операции и сохранить высокое качество жизни пациентов без ухудшения онкологических результатов. К настоящему времени неоадъювантная иммунотерапия стала стандартом лечения меланомы кожи с поражением лимфоузлов, местно-распространённого рака лёгкого, тройного негативного рака молочной железы и чувствительных к иммунотерапии форм рака прямой кишки.

Бурное развитие тераностики.

    Тераностика — новый подход в медицине, объединяющий диагностику и лечение в рамках одной технологии. Суть метода заключается в создании препаратов, которые могут использоваться и для обнаружения опухоли, и для её лечения, используя одну и ту же биологическую мишень. Ярким примером такого подхода является радиолигандная терапия Lu-177-PSMA. Метод основан на использовании белка Prostate-Specific Membrane Antigen (PSMA), который в большом количестве экспрессируется на поверхности клеток рака предстательной железы. На первом этапе проводится диагностика с помощью PSMA PET/CT. Пациенту вводится молекула, связывающаяся с PSMA и меченная диагностическим радиоизотопом, что позволяет с высокой точностью выявить опухолевые очаги и оценить уровень экспрессии мишени. Если метастазы активно накапливают препарат, они могут стать мишенью для лечения. На следующем этапе используется тот же принцип адресного связывания, но к молекуле присоединяется терапевтический изотоп Lutetium-177. После введения в организм препарат находит клетки, экспрессирующие PSMA, прикрепляется к ним и локально облучает опухоль, повреждая её ДНК. Таким образом диагностика и лечение объединяются в единую технологическую цепочку: сначала визуализация подтверждает наличие мишени, а затем тот же механизм используется для прицельного терапевтического воздействия.

Помимо PSMA-терапии, тераностика применяется и в других областях онкологии. Например, диагностика с помощью Gallium-68 DOTATATE и лечение препаратом Lutetium-177 DOTATATE используются при нейроэндокринных опухолях, а радиойодтерапия Iodine-131 остаётся стандартом лечения рака щитовидной железы. В ближайшие годы ожидается развитие новых мишеней, например Fibroblast Activation Protein (FAPI), что может значительно расширить возможности лечения таких опухолей, как рак желудка, рак поджелудочной железы и саркомы.

 За последние годы онкология изменилась радикально. Появление новых лекарств, иммунотерапии и технологий молекулярной диагностики делает лечение всё более точным и персонализированным. Всё чаще рак становится заболеванием, которое можно эффективно контролировать, а в ряде случаев — полностью излечить.