Мигрень
: почему ее до сих пор плохо диагностируют и как изменилось лечение

12 сентября отмечается Международный день борьбы с мигренью. Мигрень — распространенное хроническое заболевание, которое во всём мире занимает второе место среди причин лет жизни, прожитых с инвалидностью. 

Постановка диагноза

В среднем, до установки диагноза “мигрень” проходит 6-10 лет с момента появления первых симптомов. И только 8,5 % пациентов с эпизодической и 1,8% людей, страдающих хронической мигренью, получают адекватное современное лечение.

Вероятно, сложности своевременной постановки диагноза обусловлены отсутствием объективных методов (нейровизуализации, маркеров крови, данных неврологического осмотра), способных подтвердить наличие мигрени. 

Диагноз устанавливается при соблюдении клинических критериев, разработанных Классификационным комитетом Международного общества головной боли, представившим в 2018 году 3-е издание Международной классификации головной боли.

Общепринятые симптомы мигрени

Согласно этому документу, мигрень определяется исключительно по характерным симптомам:

1. ≥ 5 приступов продолжительностью от 4 до 72 часов (без лечения или при неэффективном лечении);
2. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия;
3. Соответствие минимум двум из четырех болевым характеристикам:

• односторонняя локализация
• пульсирующий характер
• умеренная или высокая интенсивность боли
• головная боль ухудшается при обычной физической активности или заставляет избегать обычной физической активности (например, ходьба или подъём по лестнице)

Сложности при постановке диагноза

Это приводит к тому, что постановка диагноза затрудняется из-за схожести симптомов с другими первичными головными болями и сложностью сбора анамнеза у пациента  — зачастую человек на первичном приеме не может точно вспомнить и описать характеристики головной боли и сопутствующие симптомы, из-за чего постановка точного диагноза задерживается минимум на месяц — время, необходимое для самонаблюдения и ведение дневника головной боли, с которым пациент должен вернуться на повторный прием.

Лечение мигрени

Лечение мигрени подразделяется на купирование уже возникшего приступа и на профилактическую терапию.

Выбор препарата для лечения острого приступа зависит от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента, а также сопутствующих заболеваний у пациента.

Купирование приступов: 

• Приступ легкой и средней тяжести (когда функционирование возможно): НПВП (ибупрофен, напроксен, порошок диклофенака, растворимая ацетилсалициловая кислота). При этом необходимо избегать применения комбинированных препаратов, содержащих кофеин, барбитураты, спазмолитики (например, Пенталгин, Темпалгин, Цитрамон, Спазмалгон, Ношпа).
• Тяжелый приступ (когда необходим постельный режим): используются препараты группы триптанов (золмитриптан, ризатриптан, элетриптан, или суматриптан); если есть сопутствующая тошнота, то препаратом выбора являются триптан в форме спрея в нос либо растворимой во рту таблетки. При неэффективности триптанов, либо при наличии противопоказаний для их применения с начала 2026 года в России используется новый препарат, относящийся в группе гепантов — римегепант. 

31 августа 2026 года в журналах Neurology и Headache были опубликованы новые объединенные рекомендации Американского общества Головной боли и Американской Академии Неврологии по профилактической терапии мигрени.

В документе акцент сделан на совместное с пациентом принятие решения о выборе препарата профилактической терапии — доктор должен обсудить с пациентом убедительность доказательств, группы препаратов, терпимость к побочным эффектам, сопутствующие заболевания, стоимость и предпочтения в способе приема (пероральный прием каждый день/через день или инъекции раз в месяц/раз в квартал).

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия нужна для уменьшения количества дней с мигренью в месяц, снижения интенсивности возникающих приступов и сопутствующих симптомов — т.е.  для улучшения качества жизни.

Кому следует предложить профилактическое лечение?

• людям, у которых ≥4 дней в месяц болит голова из-за мигрени;
• у которых ≥4 дней в месяц наблюдаются головные боли средней или сильной интенсивности;
• у которых мигрень существенно ухудшает работоспособность и повседневную активность.

Это значит, что теперь показания к профилактической терапии выходят за пределы жесткого порога, основанного только на частоте приступов.

Какие существуют варианты? 

1. Неспецифическая терапия — препараты, изначально разработанные для лечения иных заболеваний, но также оказывающие благоприятный эффект на течение мигрени (низкий уровень доказательств). К ним относятся антидепрессанты, антигипертензивные препараты (некоторые бета-блокаторы и сартаны), противосудорожные препараты.

Из преимуществ — низкая стоимость по сравнению со специфической терапией мигрени, а также возможность лечения сопутствующих заболеваний, часто сопровождающих мигрень (тревожные и депрессивные расстройства, хронические болевые синдромы различной локализации, артериальная гипертензия). Из недостатков — не всегда достаточная эффективность, разнообразные побочные эффекты.

2. Специфическая (таргетная) терапия. Представлена группой лекарственных препаратов, взаимодействующих с CGRP (кальцитонин-ген-родственным пептидом) или его рецептором. 

CGRP является главным игроком в развитии приступа мигрени — он выделяется из нейронов тройничного ганглия из периваскулярных нервных окончаний. Это приводит к расширению сосудов мозговых оболочек, нейрогенному воспалению, модуляции передачи болевых импульсов в головной мозг. 

• Моноклональные антитела (мАТ): связывающие CGRP — Фреманезумаб (вводится подкожно 1 раз в месяц либо 1 раз в 3 месяца);
• Блокирующие рецептор CGRP — Эренумаб (подкожное введение 1 раз в месяц).
• Гепанты: блокируют рецепторный комплекс на клетках-мишенях, физически препятствуя связыванию CGRP с его рецептором. К ним относятся таблетированные препараты, принимаемые внутрь — атогепант (1 таблетка в день) и римегепант (1 таблетка через день).

Эти препараты разработаны специально для лечения мигрени, их эффективность и безопасность доказана в огромном числе клинических исследований (имеют высокий уровень доказательности). Так, 91,3% пациентов отвечают на мАТ к концу 1-го года терапии.

Согласно главным современным руководствам по лечению мигрени (КЗ МЗ РФ “Мигрень” (2024), IHS Global Practice Recommedation (2024), AHS position statement (2024), EHF guidline (2022)) специфическая терапия в настоящее время является методом выбора в качестве профилактики мигрени: ранее существовавшее требование “сначала неуспех 2 классических препаратов” устарело и задерживает эффективное лечение.

3. Для лечения хронической мигрени (головные боли возникают ≥15 дней в месяц, при этом не менее 8 дней в месяц они имеют признаки мигрени) кроме перечисленных препаратов, используются также инъекции онаботулотоксина типа А по протоколу PREEMPT.

Когда оценивается эффективность профилактической терапии?

Обычно через 3 месяца от начала терапии (в случае использования онаботулотоксина типа A — через 6 месяцев). Критерием эффективности является снижение частоты приступов мигрени в месяц на 50% через 3 месяца лечения.

Длительность терапии

Не менее 6 месяцев при приеме пероральных препаратов и 12–18 месяцев при приеме таргетной терапии и онаботулотоксина А, прежде чем рассматривать вопрос об их отмене.

Решение о прекращении лечения основывается на устойчивом клиническом ответе (<4 дней мигрени в месяц в течение ≥3 месяцев подряд) и ориентированной на пациента оценке тяжести заболевания.