Почему у ребёнка болит голова: невролог о мигрени, тревожных симптомах и МРТ

Как часто вы сталкиваетесь с головной болью у детей и чем сегодняшние пациенты отличаются от тех, что были 5–10 лет назад?

Головная боль — одна из наиболее частых проблем, с которой сталкивается как взрослый, так и детский невролог на своем приеме. Жалобы на головную боль распространены среди детей и подростков. По оценкам, распространенность головной боли среди детей в возрасте от 3 до 18 лет во всем мире составляет 58,4% [1]. 

Современные пациенты и их родители отличаются более высокой осведомленностью о возможных причинах головной боли у детей. Таким образом, больше пациентов доходит до специалистов и получают необходимую помощь.

С другой стороны, современные дети и подростки живут в режиме высокой конкуренции и ожиданий. В связи с этим, мы все чаще наблюдаем у детей проблемы со сном, тревожные расстройства, которые в свою очередь могут приводить к появлению головной боли [2].

Какие основные типы головной боли у детей (напряжения, мигрень, симптоматическая) вы выделяете и по каким признакам их проще всего различить на приёме?

Головные боли классифицируются на первичные и вторичные. Вторичные головные боли отличаются от первичных тем, что при них головная боль является симптомом основного заболевания. В амбулаторной практике наиболее часто встречаются первичные головные боли [3]. Наиболее распространенными типами первичной головной боли у детей являются мигрень и головная боль напряжения (ГБН). Эти диагнозы ставятся на основании жалоб пациента, данных анамнеза, по результатам неврологического осмотра и опираясь на диагностические критерии [4].

Состояния, которые могут вызвать вторичные головные боли у детей, включают: острые лихорадочные заболевания (например, грипп, инфекция верхних дыхательных путей, синусит), бактериальный или вирусный менингит, острый энцефалит, посттравматические головные боли, субарахноидальное кровоизлияние, идиопатическая внутричерепная гипертензия, внутричерепная патология (например, опухоль головного мозга). Детские головные боли редко вызваны серьезным заболеванием [5].

Какие «красные флаги» при головной боли у ребёнка требуют немедленного направления в стационар или экстренного обследования?

Наличие очаговых неврологических симптомов по результатам неврологического осмотра требует нейровизуализации, обычно с помощью МРТ. При выявлении признаков, соответствующие внутричерепной патологии (например, отек диска зрительного нерва, усиление головной боли в лежачем положении),  симптомах соответствующих вирусному энцефалиту или менингиту или при подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (например, «громоподобная головная боль») требуется госпитализация ребенка и обследование с целью исключения вторичной головной боли.

Также в части случае головная боль у ребенка младше 6 лет требует нейровизуализации.

В каких случаях головная боль может быть признаком внутричерепной патологии (опухоль, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия) и какие дополнительные симптомы при этом обычно присутствуют?

Клиническая картина повышенного внутричерепного давления (ВЧД) варьируется в зависимости от возраста ребенка и от того, является ли повышение давления постепенным или острым. 

Среди младенцев с хроническим прогрессирующим повышением ВЧД быстрое увеличение окружности головы с выбуханием большого родничка является наиболее распространенным симптомом. Кроме того, дети раннего возраста обычно не могут сформулировать свои жалобы, а с большей вероятностью становятся раздражительными и капризными. Или же напротив, младенцы могут становиться вялыми, терять интерес к окружающему и плохо есть. Тошнота и рвота являются распространенными симптомами в любом возрасте. Рвота часто усиливается по утрам

У детей старшего возраста и подростков помимо головной боли к частым симптомам относятся нарушение зрения, изменение походки, дискоординация и отек диска зрительного нерва. Зрительные нарушения могут проявляться потерей зрения или двоением в глазах. Дети раннего возраста, которые не могут пожаловаться на диплопию могут щуриться, прикрывать один глаз рукой или наклонять голову в сторону.

По мере нарастания ВЧД могут наблюдаться изменения психического статуса, поведения, а также уровня сознания. 

Когда достаточно наблюдения и коррекции образа жизни, а когда ребёнку обязательно нужны анализы, консультация невролога и нейровизуализация (МРТ/КТ)?

Первыми шагами в обследовании являются тщательный сбор жалоб, анамнеза, физикальный и неврологический осмотр. При подозрении на вторичную этиологию головной боли показано проведение дополнительного обследования (в первую очередь нейровизуализации), а в части случаев — госпитализация пациента. Если же “красных флагов” нет и характеристики головной боли полностью соответствуют диагностическим критериям, то мы информируем родителей и ребенка о том, как правильно купировать приступ, а также рекомендуем обратить внимание на общеизвестные провокаторы головной боли.

Как вы выстраиваете лечение: что входит в базовую немедикаментозную терапию, когда подключаете обезболивающие и в каких ситуациях обсуждаете профилактическое лечение мигрени?

Целями лечения мигрени являются последовательное и эффективное облегчение приступа с минимальными побочными эффектами и содействие быстрому возвращению к нормальному функционированию, включая участие в школьной и общественной деятельности [6]. 

При развитии симптомов мигрени ребенку важно обеспечить отдых и покой, поместить его в темную, тихую комнату, по возможности приложить ко лбу прохладную ткань. Информирование родителей и самого ребенка о мигрени является важным аспектом лечения. Ведение дневника головной боли позволяет выявить провоцирующие факторы, уточнить особенности приступов и помочь оценить эффективность лечения [7]. 

К провоцирующим факторам можно отнести стресс, плохой сон, нерегулярное питание, резкие запахи, изменения погоды, определенные продукты питания, гормональные изменения. 

Раннее применение лекарств во время приступа мигрени, когда головная боль еще слабая, является важным принципом лечения мигрени [7, 8]. Начальное лечение приступов мигрени у детей и подростков обычно включает использование простого анальгетика и может включать противорвотное средство. Чтобы предотвратить развитие головной боли, вызванной злоупотреблением лекарствами, анальгетики не следует применять более 14 дней в месяц. 

Показания к профилактической терапии эпизодической мигрени включают следующее: частые или продолжительные мигрени; приступы мигрени, вызывающие значительное снижение качества жизни; противопоказания, неэффективность или побочные эффекты от абортивной терапии; головная боль от злоупотребления лекарствами; менструальная мигрень. 

К основным немедикаментозным профилактирующим факторам относятся гигиена сна, регулярные физические упражнения, регулярный прием пищи, достаточное потребление жидкости и борьба с триггерами мигрени. Меры по модификации образа жизни являются наиболее важным аспектом лечения мигрени. Помимо мер по изменению образа жизни, варианты профилактики мигрени включают фармакологическое лечение и поведенческую терапию. 

Какие ошибки родителей при жалобах ребёнка на головную боль вы видите чаще всего и что им стоит запомнить как главный алгоритм действий «что делать и чего не делать»?

Основными ошибками родителей, которые сталкиваются с головной болью у детей, являются списывание боли на переходный возраст, страх использования анальгетиков для купирования приступа, неправильно подобранные дозы для купирования головной боли, использование комбинированных препаратов. Все это может приводить к хронизации головной боли, а хроническую боль лечить гораздо сложнее.