Разговор об анемии: сигналы организма, которые нельзя игнорировать

По данным Всемирной организации здравоохранения, анемией страдает около 2 миллиардов человек на Земле — это четверть населения планеты. В Российской Федерации число зарегистрированных пациентов с этим состоянием превышает 1,7 миллиона. Причины столь широкой распространённости разнообразны: нерациональное питание, инфекционные заболевания, наследственные факторы, хронические воспалительные процессы. Однако независимо от этиологии, анемия при отсутствии своевременной коррекции не только существенно ухудшает качество жизни человека, но при критическом снижении гемоглобина может представлять прямую угрозу для жизни.

О диагностике, профилактике и лечении анемии мы решили рассказать нашим читателям в честь Дня рождения Фонда борьбы с лейкемией, который уже 12 лет помогает взрослым пациентам с заболеваниями крови. В составлении материала нам помог врач-гематолог, кандидат медицинских наук, Пономарев Родион Викторович.

Что такое анемия: показатели, симптомы, последствия

Анемия (синоним — малокровие) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и/или уменьшением числа эритроцитов в периферической крови. Это ведёт к нарушению кислородно-транспортной функции крови и развитию тканевой гипоксии – кислородного голодания. Именно гипоксия определяет клиническую картину: пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, одышку при привычных физических нагрузках, учащённое сердцебиение, бледность кожных покровов и слизистых. У лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями анемия нередко становится причиной декомпенсации состояния, усугубляя течение основной болезни.

Важно различать острую и хроническую анемию. При остром развитии (например, вследствие массивной кровопотери) снижение гемоглобина даже на 10–20 г/л вызывает выраженную симптоматику. Напротив, при медленно прогрессирующей анемии организм успевает адаптироваться к низкой концентрации гемоглобина, и пациенты длительное время могут не предъявлять активных жалоб, что затрудняет диагностику.

Референсные (нормальные) значения гемоглобина общеизвестны: для мужчин нижняя граница нормы составляет 130 г/л, для женщин — 120 г/л. У беременных, ввиду физиологического увеличения объёма плазмы крови, пороговое значение снижено до 110 г/л или 105 г/л, в зависимости от срока беременности. Любое снижение концентрации гемоглобина ниже указанных значений требует проведения обследования для установления причины.

Виды и причины анемий

В клинической практике анемия рассматривается не как самостоятельный диагноз, а как признак, свидетельствующий о наличии системного нарушения. Выявление его причины — первоочередная задача терапевта или гематолога.

На начальном этапе диагностики обычно используется морфологическая классификация, основанная на среднем объёме эритроцитов. Выделяют:

1. Микроцитарные анемии (эритроциты уменьшены в размере) — типичны для железодефицитных состояний;
2. Макроцитарные анемии (увеличенный размер эритроцитов) — характерны для дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты;
3. Нормоцитарные анемии (нормальный размер эритроцитов) — наблюдаются при хронических воспалительных заболеваниях, патологии костного мозга и др.

По механизму развития анемии разделяют на три основные группы:

1. Нарушение продукции эритроцитов — возникает при недостаточности костномозгового кроветворения (например, при апластической анемии, опухолевой инфильтрации костного мозга).
2. Кровопотеря — постгеморрагические анемии, обусловленные острой или хронической кровопотерей (желудочно-кишечные, маточные кровотечения и др.).
3. Повышенное разрушение эритроцитов — гемолитические анемии, при которых эритроциты разрушаются в сосудистом русле или в селезёнке.

Наиболее распространённым вариантом является железодефицитная анемия. Второе место занимает анемия хронических заболеваний, возникающая на фоне воспалительных процессов различной природы — инфекционных, онкологических, аутоиммунных. Остальные дефицитные формы (В12-дефицитная, фолиеводефицитная) встречаются существенно реже и обычно ассоциированы с патологией желудочно-кишечного тракта, нарушающей всасывание витаминов и микроэлементов, либо с соблюдением строгих вегетарианских или веганских диет.

Анемия у пациентов с онкогематологическими заболеваниями

Особого внимания заслуживают ситуации, когда анемия сопровождает течение злокачественного новообразования системы крови. В этом случае механизм ее развития является, как правило, многофакторным:

• непосредственное замещение нормальных кроветворных ростков опухолевыми клетками в костном мозге;
• воспаление, обусловленное инфекционными осложнениями на фоне сниженного иммунитета;
• цитостатическая терапия, подавляющая все ростки кроветворения, включая эритроидный. После проведения курсов химиотерапии требуется определённый период восстановления процессов кроветворения;
• гиперспленизм (повышенное разрушение селезенкой эритроцитов) при заболеваниях, которые сопровождаются вовлечением в патологический процесс селезенки, что преимущественно сопровождается увеличением ее размеров (спленомегалией).

Таким образом, ведение анемии в онкогематологической практике требует индивидуального подхода с учётом основного диагноза, стадии терапии и сопутствующих осложнений.

Кто в группе риска?

Выделяют несколько категорий населения, которые наиболее подвержены риску развития анемии:

1. Женщины репродуктивного возраста. Менструальные кровопотери, беременность, роды и лактация создают повышенную потребность в железе, что приводит к железодефициту;
2. Лица пожилого возраста. В этой группе анемия часто носит многофакторный характер: сочетание нескольких хронических заболеваний (коморбидность), возрастные изменения желудочно-кишечного тракта, снижение двигательной активности и зачастую однообразное питание с дефицитом животных белков;
3. Дети младшего возраста (особенно в регионах мира с низким уровнем экономического развития). В странах Африки и Юго-Восточной Азии дети до пяти лет составляют одну из наиболее уязвимых групп — причинами служат как дефицит пищевых веществ, так и высокая распространённость инфекций;
4. Приверженцы веганской и вегетарианской диет. Исключение продуктов животного происхождения без адекватной замены приводит к дефициту гемового железа (усвояемость которого значительно выше, чем негемового из растений), а также к недостатку витамина В12, который полностью отсутствует в растительной пище.

Раннее выявление анемии: диагностические ориентиры

Регулярное скрининговое исследование общего анализа крови остаётся основным методом раннего выявления анемии. Здоровому человеку достаточно проходить такое исследование один раз в год; при наличии факторов риска частоту целесообразно увеличить до двух раз в год.

При появлении таких симптомов, как бледность кожи, немотивированная утомляемость, сердцебиение или одышка при незначительной нагрузке, анализ крови следует выполнить незамедлительно. Снижение концентрации гемоглобина или числа эритроцитов ниже возрастных и половых норм служит основанием для визита к врачу. В дополнение к общему анализу крови, пациентам из групп риска развития железодефицитных состояний (в особенности – женщинам репродуктивного возраста и беременным) в программу скрининга необходимо включать концентрацию ферритина. Самостоятельная интерпретация результатов и попытки самолечения не рекомендуются.

Маршрут пациента: терапевт или гематолог?

В подавляющем большинстве случаев первичная диагностика и лечение анемий проводятся врачом-терапевтом. Его компетенций достаточно для выявления наиболее частых форм анемии, в особенности — дефицитных. Эти заболевания хорошо поддаются коррекции при правильно подобранной терапии.

Однако существуют клинические ситуации, требующие обязательной консультации врача-гематолога:

• невозможность установить причину анемии стандартными методами;
• отсутствие ответа на проводимое лечение в течение ожидаемого срока;
• тяжёлая анемия (концентрация гемоглобина ниже 80 г/л);
• сочетание анемии со снижением количества тромбоцитов и/или лейкоцитов;
• желтушность кожных покровов и склер, указывающая на гемолитический процесс;
• клинические признаки системного поражения: увеличение селезёнки или лимфатических узлов, необъяснимая лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость.

Роль питания и безопасная фармакотерапия

Пищевой рацион является ключевым источником незаменимых микронутриентов, необходимых для нормального кроветворения. Наибольшее значение имеют три фактора: железо, витамин В12 (кобаламин) и фолаты (витамин В9).

Железо присутствует в пище в двух формах: гемовой (двухвалентное) и негемовой (трёхвалентное). Гемовое железо содержится исключительно в продуктах животного происхождения (мясо, рыба, субпродукты, морепродукты) и характеризуется высокой биодоступностью — всасывается до 25–30%. Негемовое железо из растительных источников (бобовые, зелёные овощи, орехи, злаки) усваивается значительно хуже — не более 5–10%. Именно поэтому веганы и вегетарианцы находятся в зоне риска развития железодефицита.

Витамин В12 не синтезируется в растениях; его единственными естественными источниками являются продукты животного происхождения. При веганском питании без приёма обогащённых продуктов или добавок дефицит В12 развивается с высокой вероятностью.

Фолаты более широко представлены как в растительной, так и в животной пище (зелень, бобовые, печень, яйца), однако они быстро разрушаются при тепловой обработке, поэтому наиболее ценными источниками являются свежие листовые овощи.

При подтверждённом диагнозе железодефицитной анемии или латентного дефицита железа (т.е. без анемии) врач назначает препараты железа. Следует подчеркнуть, что данные средства имеют противопоказания и могут вызывать нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Бесконтрольный приём железа с профилактической целью не только неэффективен, но и потенциально опасен из-за риска перегрузки организмом железом.